Ülke Raporları
Belçika
İsminin, yaklaşık 2000 yıl önce yaşamış olan Belgae adında bir Kelt boyundan aldığı düşünülen Belçika tarih boyunca çok değişik idareler altında kalmış olup, bunlardan Roma ve Germen idarelerinin etkileri sonucunda günümüzde Fransızca ve Flamanca konuşulan bölgelerin sınırları şekillenmiştir.
Kuzeybatı Avrupa’da, Fransa ile Hollanda arasında bulunan ve Kuzey Denizine sınırı olan Belçika’nın yüz ölçümü 30.250 km2’dir. Kuzeyde Hollanda (450 km.), Doğuda Almanya (167 km.) ve Lüksemburg (148 km.), Batı ve Güneyde de Fransa (620 km.) ile sınıra sahiptir. Coğrafi konumu, ülke ekonomisini ve ticareti büyük ölçüde etkilemektedir. Almanya, Fransa, Hollanda ve Lüksemburg’a komşu olması; yaygın ulaştırma altyapısının ve özellikle, otoyolları, demiryolları ve iç su yolları ağının çok gelişmiş bulunması; gelişmiş limanları ve hava ulaşımı imkanları ülkenin önemli ticaret merkezlerinden biri olmasını sağlamıştır.
Anayasal monarşi ile idare edilen Belçika’da, kral sembolik bir rol oynamaktadır. Kralın temel siyasi fonksiyonu, seçimler sonucunda ya da hükümetin istifa etmesi durumunda, yeni bir hükümet kurulması amacıyla görevlendirme yetkisine sahip olmasıdır. Kral, ülkede birleştirici bir rol oynayarak, ortak Belçika kimliğinin geliştirilmesi için çaba göstermektedir. 1970 yılında yapılan bir düzenleme ile idari yapısı federal hale getirilen Belçika, daha sonra yapılan anayasal düzenlemeler sonucunda, şu an mevcut üçlü federal yapıya kavuşmuştur. 1993 yılında yapılan anayasal düzenlemeye göre, ülkede bulunan üç federal bölge şunlardır: Brüksel-Başkent Bölgesi, Flaman Bölgesi ve Valon Bölgesi. Ülkede, federal, bölgesel ve dil grupları bazında olmak üzere üçlü düzeyde, sorumlulukların kompleks bir şekilde dağıtıldığı bir yönetim sistemi uygulanmaktadır.
Ülkenin yasama organı, 150 üyeli Temsilciler Meclisi ile 71 üyeli Senato’dan oluşan Federal Parlamentodur. Temsilciler Meclisi, hükümetin güvenoyu alması gereken ana yasama organı niteliğindeyken, Senato’nun yasaları veto hakkı bulunmamakta, ancak kabulünü erteleme yetkisi bulunmaktadır. Ancak, herhangi bir anayasal ya da idari reform veya uluslararası anlaşma, Senato’nun onayı ile yürürlüğe girebilmektedir. Nispi temsil sisteminin geçerli olduğu genel oylama ile seçilen Temsilciler Meclisi üyelerinden farklı olarak, senatörler, ülkedeki dil topluluklarına göre yapılan özel bir düzenleme çerçevesinde bir kısmı doğrudan seçilerek, bir kısmı da çeşitli şekillerde atanarak parlamentoda görev almaktadırlar. Belçika’nın idari yapısı, yukarıda belirtilen Federal Hükümetin dışında dört farklı düzeyde idareden daha oluşmaktadır. Bunlar Topluluklar (Communes), Bölgeler (Regions), Eyaletler (Provinces) ve Belediyeler (Municipalites)’dir.
11.3 milyonluk bir nüfusa sahip olan Belçika, Avrupa’da, Hollanda’dan sonra en fazla nüfus yoğunluğuna sahip ülkelerden biridir. 2014 itibariyle, Brüksel’in nüfusu 2 milyondur. Buna rağmen Batı Avrupa ülkelerinin çoğunda olduğu gibi, Belçika’da da son 30 yıldır düşen doğum oranları ve artan yaşam süresi nedeniyle nüfus giderek yaşlanmaktadır. Ülkenin nüfus artış hızındaki azalma, ülkeye yönelik göçler vasıtasıyla dengelenmektedir. Ülkenin nüfusu, yılda % 0.5 oranında artmaktadır. Yabancı nüfusun yaklaşık % 60’ı, özellikle İtalya, Fransa ve Hollanda’dan olmak üzere AB ülkeleri çıkışlıdır. AB dışından gelen yabancı nüfusun % 60’ı da Fas ve Türk(218 bincivarı) kökenlidir. 2015 yılı verilerine ülkede 1 milyon 255 bin yabancı yaşamaktadır.
Ekonomik olarak kullanılabilir durumda olmayan kömürün dışında, önemli bir doğal kaynağa sahip değildir. Bununla birlikte, çelik, tekstil, kimya, arıtma, gıda işleme, eczacılık, otomotiv, elektronik ve makina üretimi gibi geleneksel sektörler, ekonomideki ağırlıklı yerlerini korumaktadır.
Bütçe sorunları, yaşlanan nüfus ve düşük istihdam oranı ülkenin gündemindeki en önemli sorunları teşkil etmektedir. Son yıllarda, bütçe dengesi sağlanmış olmasına karşın, kamu borçları halen yüksek seviyededir.
Diğer OECD ülkeleri gibi Belçika da, vergi reformları yaparken, aynı zamanda, yaşlanan nüfus ve altyapının yenilenmesi nedeniyle artan maliyetlerle de başa çıkma konusunda zorluklarla karşı karşıya kalmaktadır. Dolayısıyla, geçmişte yapılan vergi reformları kapsamında elde edilen sonuçlar tatminkar olmayıp, sınırlı kalmıştır.
Emeklilerin, çalışan nüfusa göre oranının artacağı, bunun da kamu harcamalarına çok büyük bir yük getireceği tahmin edilmektedir. Bu problemle başa çıkmak üzere, ülkede bir Yaşlılık Fonu’ bulunmaktadır. Yaşlanan nüfusun emeklilik maaşlarını ve sağlık harcamalarını finanse etmek için gerekli kamu harcamalarındaki artış, 2030 yılı itibariyle GSMH’nın % 3.1’i oranına artış olacağı buna karşı nüfusun yaşlanması ile birlikte, işsizlik maliyetlerinde GSMH’nın % 1.1’i oranında bir düşüş sağlanacağı düşünülmektedir.
Belçika’nın dış ticaret politikası üyesi olduğu AB ile BLEB ve BENELUX Anlaşmaları çerçevesinde belirlenmektedir. Bu kapsamda, açık pazar ekonomisi uygulayan Belçika’da ihracatın artırılması öncelikli konu olarak belirlenmiştir. GSMH’nın önemli bölümünü oluşturan ihracat gelirleri ülke için hayati önem arz etmektedir.
Yabancı sermaye, Belçika ekonomisine önemli bir katkı sağlamaktadır. Özellikle ABD firmaları 1960’lardan bu yana hafif sanayi ve petrokimya endüstrilerinin gelişiminde önemli rol oynamıştır. Belçika Hükümeti, yabancı sermayeyi, istihdamı geliştirici bir unsur olarak düşünmekte ve teşvik etmektedir. Yabancı sermayenin Belçika’yı seçmesindeki en önemli nedenler arasında ülkenin coğrafi konumu nedeniyle büyük pazarların ortasında yer alması; gelişmiş kredi, altyapı ve ulaşım olanakları; sermaye hareketlerindeki serbestlik ile yetişmiş ve yüksek işgücü verimliliği yer almaktadır.
Ayrıca Belçika, oldukça gelişmiş bir hizmet sektörüne sahiptir. Başta Brüksel bölgesi olmak üzere Belçika, AB kurumları ile bağlantılı birçok ticari, hukuki, mali danışmanlık hizmet sağlayıcılarına ev sahipliği yapmaktadır. Birçok firma, AB kurumlarına ve diğer AB ülkelerine yakın olmak amacıyla, Belçika’da ofis açmaktadır. Özellikle, koordinasyon, çağrı ve dağıtım merkezlerine sağlanan vergi indirim ve destekleri, Belçika’yı yabancı yatırımlar için daha da cazip hale getirmiştir. Diğer yandan, özellikle Belçika’daki işçilik maliyetlerinin yüksekliği ve ülkedeki nispeten karmaşık bürokratik yapı, doğrudan yabancı yatırımlar açısından olumsuz faktörler olarak değerlendirilebilir. Diğer taraftan 2014 yılı sonu itibariyle Türkiye’de yerleşik kişiler tarafından Belçika’da yapılan yatırım değeri 193 milyon dolar iken, Belçika’da yerleşik kişilerin Türkiye’de yaptıkları yatırım değeri 2.883 milyon dolar olmuştur.
Belçika Sağlık Sistemi
Sağlık hizmetini sunanlar genellikle özel sektör kurumlarıdır ve bunlara hizmet başına ödeme yapılır. Bu kurumlara teşhis ve reçete yazımı gibi konularda tam özgürlük tanınmıştır.
Zorunlu sağlık sigortası sistemi sağlık sektöründeki tüm kurumlar (sigorta şirketleri, sağlık sektörü çalışanları, finansörler, kamu idarecileri vs.) tarafından birlikte yönetilir.
Hastalar hem sağlık hizmetini sunanları hem de hastaneleri (hem kamu hem de özel) seçmek konusunda serbesttirler. Bu onlara tıp uzmanlarına doğrudan erişim hakkını da sağlar.
Hastalar için Belçika sağlık sisteminin en belirgin avantajları sosyal sigorta sistemi içinde hemen hemen tüm alanları kapsayan bir sağlık sigorta sistemine sahip olmaları, iyi kalitede hizmet alabilmeleri, düşük ek ödemeler, sağlık hizmetini sunan kişi veya kurum ile istediği sigorta kuruluşunu seçmede özgürlük, istedikleri tedavi şeklini talep edebilmeleridir. Düşük ek ödemeler ve 1 Ocak 1998‘de yürürlüğe giren ve her Belçika vatandaşını sağlık sigortası kapsamı içine alan kanunla, sağlık sistemine erişim basittir ve herkes için eşittir.
Belçika’da ölüm nedenlerinin başında kardiyovasküler rahatsızlıklar ve kanser gelmektedir. 1997 yılındaki rakamlarla ortalama yaşam beklentisi kadınlarda 81, erkeklerde 74,3 yıldır (1982’de sırasıyla 77 ve 70’tir). Bu, OECD ülkeleri arasında en yüksek rakamlardan biridir. Yaşam beklentisi her yıl 3 ay daha artmaktadır. Nüfus artışı çok düşüktür (yılda %0,2). Bunun nedeni de son on yıl içindeki düşük doğum oranıdır. Avrupa Birliği ülkeleri arasında Belçika 60 yaş ve üzeri nüfusun genel nüfus içinde en yüksek paya sahip olduğu ülkelerden biridir ve genç nüfus azalmaktadır.
Bürüksel’de:
Toplam Doktor sayısı: 44,853
1000 Kişi başına düşen,
Doktor sayısı: 4,1
Hemşire sayısı: 6,5
Yatak sayısı: 7,8
-Kamu kesimi sağlık harcamalarının GSYİH’ye oranı: %8
-Özel kesim sağlık harcamalarının GSYİH’ye oranı: %1
-En fazla görülen hastalıklarda ortalama tedaviye erişim süresi:
Belçika’da genel sağlık hizmetleri, altyapı, teknolojik imkanlar ve uzman personel kalitesi bakımından oldukça gelişmiş olup, tedaviye erişim süreleri makul düzeydedir.
-En fazla görülen hastalıklarda ortalama tedavi ücretleri:
Belçika’da doktorlar belirli limitler dahilinde serbest tarife uygulayabildiği gibi, devletle sözleşme yaparak her yıl belirlenen ulusal tarifeler üzerinden ücret talep edebilmektedir. Bu kapsamda, 2013 yılında sözleşme yapan doktorların oranı %83’dür.
2013 yılı için, sözleşme yapan doktorların muayene ücretleri; uzman doktorlar için 39,51 Avro, kardiologlar için 36,24 Avro, psikiyatristler için 45,52 Avro, nörologlar için 53,03 Avro, onkologlar için 56,08 Avro olarak belirlenmiştir. Tarifeler, uzmanlık alanı, muayene yeri (muayenehane-ev) ve zamanı (mesai-tatil günü) gibi kriterlere göre artabilmektedir.
-Hasta transferi konusunda hukuki veya fiili engelin bulunup bulunmadığı:
Avrupa Birliği Direktifi 2011/24/EU ile, Avrupa Birliği üyesi bir ülkenin vatandaşının sağlık hizmetini diğer bir ülkeden tedarik edebilmesi imkanı tanınmıştır. Bununla birlikte, Belçika’da sağlık hizmetlerinin çok gelişmiş olması, tedavi için bekleme sürelerinin kısa olması, sekonder enfeksiyon riskinin düşüklüğü ve sağlık harcamalarının tamamına yakın bir bölümünün devlet tarafından karşılanması gibi imkanlardan dolayı, yurt dışında tedavi hizmeti alan Belçika vatandaşlarının sayısı ihmal edilebilir düzeyde kalmaktadır.
-Sağlık turizmi alanında karar verici konumda bulunan kurum ve kuruluşlar (sigorta şirketleri, merkezi veya yerel otoriteler, vb.):
Federal Halk Sağlığı, Gıda Güvenliği ve Çevre Bakanlığı (www.health.belgium.be)
Federal Sosyal Güvenlik Kurumu (www.socialsecurity.fgov.be)
INAMI- Ulusal Hastalık ve Maluliyet Sigortası Enstitüsü (www.inami.fgov.be)
Belçika devlet hastanelerinin diğer AB veya üçüncü ülkelerin kamu sağlık kuruluşları, hastaneleri veya sağlık sektörü kuruluşları ile imzaladıkları anlaşmalar kapsamında tedavi uygulamaları yapılmaktadır. Ayrıca, planlı tedavilerde Belçika için birçok global aracı asistans firması faaliyet göstermektedir.
Bu kapsamda, World Med Assist (www.worldmedassist.com/belgium), Healthbase (www.healthbase.com) gibi firmaların yanısıra, Belçika’nın önde gelen hastane zincirleri tarafından kâr amacı gütmeyen bir asistans organizasyonu olarak Belçika Şirketler Federasyonu FEB’nin öncülüğünde kurulan Healthcare Belgium (www.healthcarebelgium.com) da, Belçika’ya yapılan planlı tedavi amaçlı turizmde iletişim ve organizasyon merkezi olarak hizmet vermektedir. Buna ilaveten, özel bir kuruluş olan B4Care (www.B4care.com) de, Belçika medikal turizmi ihracatında aracı kurum olarak faaliyet göstermektedir.
Federal Sağlık Hizmetleri Bilgi Merkezi KCE’nin 2012 Belçika Sağlık Hizmetleri raporuna göre, Belçika vatandaşlarının ülkedeki sağlık hizmetlerinden memnuniyeti %90’ın üzerindedir. Bu nedenle, Belçikalı hastaların planlı tedavi konusunda kendi ülkelerini tercih ettikleri bilinmekte olup, yurtdışına çıkan hasta sayısı ile ilgili bir istatistik bulunmamaktadır.
– Tedavi amacıyla gelen hastaların ülkesi: Hollanda (%60), Fransa (%17), Lüksemburg (%6), İtalya (%5), İngiltere (%4), Almanya (%4).
-Katılımında fayda görülen organizasyonlar:
Sağlık turizmi alanında önemli bir fuar olmamakla birlikte, “VITASANA HealthPro” Sağlık ve Bakım Fuarı 29-30 Eylül 2013 tarihlerinde Brüksel’de gerçekleştirilecektir. (www.vitasanaexpo.org)
Belçika’da sosyal güvenlik sistemi; çalışanlar ve işsizler, emekli olanlar ve halen çalışanlar, sağlıklı olanlar ve hastalar, geliri olanlar ve hiçbir gelir kaynağına sahip olmayanlar, çocuksuz aileler ve çocuklu aileler gibi toplumun her kesiminden gruplar arasındaki dayanışmaya bağlı bir sistemdir.
Sosyal güvenliğin finansmanı; maaşla çalışanlar, bağımsız çalışanlar ve memurlar için 3 ayrı şekilde yapılmaktadır. Her sistem, sosyal primlerin ödenmesi üzerine kurulmuştur. Maaşla çalışanlar ve işverenler, kendi paylarına düşen primlerin ödemelerini ONSS-Sosyal Güvenlik Kurumu’na yapmaktadırlar. Bağımsız çalışanlar ise, kendi paylarına düşen primleri, kendi seçtikleri sosyal güvenlik fonuna yatırmakla mükelleftirler. Yerel yönetimlerde çalışmayan memurların prim ödemelerini işveren kurum yapmaktadır.
Belçika’da ikamet esaslı genel kamu sağlık sigorta sistemi uygulanmakta, ancak ekstra sağlık hizmeti almak isteyen Belçikalılar için özel sağlık sigortası imkanı da bulunmaktadır. OECD 2012 yılı Sağlık raporu istatistiklerine göre Belçika nüfusunun %99’u kamu sağlık sigortası kapsamındadır. Sosyal güvenlik sisteminden yapılan sağlık harcamaları, toplam sağlık harcamalarının yaklaşık %80’ini oluşturmaktadır. Ayrıca, Belçika vatandaşlarının %78’i tamamlayıcı bir sağlık sigortasından da faydalanmaktadır. Tamamlayıcı sağlık sigortası; acil olmayan hasta yatışı, bazı diş tedavileri, zorunlu olmayan aşılar, gözlük ve camları ile yurtdışı sağlık sigortası gibi alanları kapsamaktadır.
Belçika’nın toplam sağlık harcamaları 2010 yılı itibariyle 33,2 milyar Avrodur (OECD-Sağlık Raporu). Satın alma gücüne göre Belçika’nın kişi başına düşen sağlık harcaması ise 2005-2010 yılları arasında 3.052 Avro olarak tespit edilmiştir.
Belçika’da sağlık hizmetleri ve sosyal güvenlik kapsamı çok gelişmiş ve hastalar lehine bir sistem içermesi nedeniyle Belçika’dan yurtdışına tedavi amacıyla giden hasta sayısı ihmal edilebilir bir düzeydedir.
Belçika, etkili sağlık sistemi, hastane ve özel klinikleri, iyi yetişmiş, yabancı dil bilen doktor ve cerrahlarıyla Avrupa’da önemli bir ülkedir. Bir çok uluslararası kurum ve kuruluşa ev sahipliği yapan ve merkezi bir konumda bulunan Belçika’ya kolaylıkla ve düşük maliyetlerle ulaşma imkanı bulunmaktadır.
Konum avantajının yanı sıra, Belçika’daki sağlık sisteminin, özellikle ABD, İngiltere ve İrlanda’ya nazaran %40-%50 daha düşük maliyetli olması da Belçika’ya sağlık turizminde avantaj sağlamaktadır. Bu nedenle, OECD 2012 Sağlık Raporu verilerine göre, Belçika, Çek Cumhuriyeti, Lüksemburg, Macaristan, Slovenya, Polonya ve Estonya’dan sonra en çok tercih edilen yedinci tıp turizmi ülkesi olup, sağlık turizmi geliri 256 milyon dolara ulaşmıştır.
2000’li yılların başından itibaren, erkekler için yaşam beklentisi kadınlara nazaran daha hızlı artmaktadır. 2009 yılında kadınlarda 82.9 ve erkeklerde 77.7 olan yaşam beklentisinin, 2060 yılında, erkeklerde 86.2 yıla, kadınlarda ise 88.8 yıla ulaşması, 5.2 yıl olan farkın 2060 yılında 2.6 yıla düşmesi öngörülmektedir.
65 yaş üstü nüfusun giderek artması, beraberinde sosyal güvenlik sisteminin finansmanına ilişkin ciddi sorunlar getirmektedir. Danimarka, Fransa, Almanya, Hollanda gibi bir çok Avrupa ülkesinin emeklilik yaşını yükselttiği bir dönemde, OECD, yaşlanma maliyeti ve savunulması güç emeklilik sistemi konusunda Belçika’yı uyarmakta ve hiçbir önlem alınmaması halinde, kanuni emeklilik yaşının ilerde 73’e kadar artırılmak zorunda kalınabileceği uyarısında bulunmaktadır.
Uzun vadede, Belçika’da kamu sağlık harcamalarının düşürülmesini teminen, maliyet avantajıyla sağlık hizmeti sunan ülkelerdeki tedavilerin kapsamlı bir şekilde desteklenmesine yönelik bir sisteme geçilmesi halinde, Belçika vatandaşları için ülkemizin sağlık turizminde tercih edilen önemli ülkelerden birisi olabileceği değerlendirilmektedir.
Belçika’da toplam sağlık harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasıla içindeki payı %2,49 yıllık bileşik büyüme oranı ile artış göstererek, 2013 yılında %11’e ulaşmıştır. Tahminlere göre 2018 yılında %11,4’e ulaşması beklenmektedir. Harcamaların %76’sı sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası tarafından yapılırken kalan %24’ü özel harcamalar kapsamında yer almaktadır. Sağlık hizmetlerinin tamamının devlet tarafından karşılanmaması sebebi ile cepten yapılan harcamalar, sağlık harcamalarının %20’lik bir bölümünü oluşturmaktadır. Tamamlayıcı sağlık sigortalarının özel sağlık harcamalarındaki payı %17’dir. Demografik verilere göre 2010 yılından beri düşüş gösteren çalışma çağındaki nüfus, toplam nüfusun %65’ini oluşturmaktadır. 2018’de bu oranın %63,3’e düşmesi beklenmektedir. 65 yaş ve üzeri grubun nüfusa oranı ise %18’dir.
Belçika’da sağlık sisteminin temelini sosyal sigorta fonları ile desteklenen sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası oluşturmaktadır. Toplumun %99’undan fazlası bu sigorta tarafından kapsanmaktadır. Belçika’da sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası, mutual olarak adlandırılan ve kar amacı olmayan kuruluşlar tarafından sunulmaktadır. Mutualler kamu adına işveren ve işçi paylarını toplamakta ve yönetmektedir. Hükümetten bağımsız olan bu kuruluşlar siyasi partilere bağlıdır. Kişiler, siyasi görüşlerine göre istediği mutuali seçmekte özgür olmakla birlikte bulunduğu fonu ve kontratı 3 aylık dönemlerle değiştirme hakkına sahiptir. Ancak yıllık sigortasını değiştirenlerin sayısı %1 civarındadır.[1] Öte yandan, kar amacı olmayan mutualler tarafından sunulan tamamlayıcı sağlık sigortası hizmetleri, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında yer almayan hizmetleri, üyelerden toplanan sabit fiyatlı katkı payları aracılığı ile limitli olarak karşılamaktadır. Mutualler aracılığı ile sunulan özel sağlık sigortalarının kapsamı özel sigorta şirketleri ile kıyaslandığında daha dardır.
Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasına ek olarak, isteyenler özel sağlık sigortası yaptırabilmektedir. Özel sağlık sigortaları hem hastalık fonları hem de özel sigorta şirketleri tarafından sağlanmaktadır. Özel sağlık sigortaları tamamlayıcı ve destekleyici yapıdadır. Tamamlayıcı sağlık sigortaları, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının kapsamı dışında kalan; akupunktur, ortodonti (diş), homeopati, osteopati (kas ve iskelet sistemi), ambulansla taşıma, evde bakım, gözlük masrafları, doğum kontrol ilaçları gibi unsurları kapsamaktadır.[2] Özel sağlık sigortalarının kapsamı poliçe türüne göre dar veya geniş olabilmektedir. Sigorta primleri poliçenin kapsayıcılığı ile doğru orantılı olarak belirlenmektedir.
Belçika’da çalışan herkesin gelirinin belli bir miktarı sosyal güvenlik fonuna aktarılmaktadır. Bu oran işverenler için maaşlarının %3,8’i, işçiler için %3,55’i olarak belirlenmiştir.[3]
Belçika sağlık sisteminde servis başına ücret politikası izlenmektedir. Geri ödeme iki farklı şekilde yapılmaktadır. Hastalar tedavi sonrasında, toplam ücretin hepsini doktora ya da tedavi gördüğü sağlık kuruluşuna ödeyip; sonrasında ödemenin ve hizmetin yapıldığını gösteren belgeyi sigorta fonuna götürüp ödenen miktarın bir kısmını geri alabilmektedir. Ayakta tedavilerin çoğunda hastalar ödemeyi direkt olarak sağlık hizmet sunucusuna yapmaktadır. Diğer bir seçenekte ise sağlık hizmet sunucuları hastanın ödeyeceği katılım payı haricindeki geri ödeme oranı tutarını direkt olarak sigorta fonlarına faturalamaktadır. Bu tür ödeme şekli genellikle yatarak tedavi ve ilaçlarda uygulanmaktadır.
Federal yapıdan dolayı Belçika’da sağlık ve sigorta hizmetleri federal ve bölgesel (şehir-belediye) düzeyde düzenlenmektedir. Sağlık sisteminde genel yasal düzenleme, zorunlu sağlık sigortasının mevzuatının ve finansmanının düzenlenmesi, akreditasyon kriterlerinin belirlenmesi, hastane bütçelerinin belirlenmesi ve ilaçların fiyat kontrolü federal hükümet seviyesinde uygulanmaktadır.
Sosyal Güvenlik Kurumu: Yasal düzenleme ile tüm vatandaşların sosyal güvenlik hakkına erişimini sağlamaktadır.
Ulusal Sağlık ve Engelli Sigortası Kurumu (NIHDI): Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları ile ilgili kapsam ve yönetmelik Ulusal Sağlık ve Engelli Sigortası Kurumu tarafından düzenlenmektedir. NIHDI bünyesindeki Medikal Değerlendirme ve Denetim Komitesi sağlık hizmet sunucularının mevzuata uygunluğunu denetlemektedir.
Mutualler: NIHDI tarafından düzenlenen sosyal sağlık sigortası kar amacı gütmeyen özel kuruluş olan Mutualler tarafından uygulanmaktadır. Yönetim giderleri açısından mutualler NIHDI tarafından desteklenmektedir. Mutualler sosyal sağlık sigortası kapsamında yasal sağlık hizmet sunucularından hizmet alan sigortalıların taleplerini belirlenen fiyat tarifesi üzerinden ödemekle yükümlüdür. Mutualler toplu sözleşmelere paydaş olarak katılmaktadır. Sağlık hizmet sunucuları ile mutualler arasında yıllık veya iki yıllık ücret tarifesi anlaşmaları imzalanmaktadır.
Belçika’da pratisyen hekimlerin çoğu özel muayenehanede çalışırken uzman doktorlar hastanede veya özel muayenehanede çalışabilmektedir. Zorunlu sevk sistemi uygulamasının olmaması nedeniyle hastalar sağlık sorunları ile ilgili ilk görüşmeler için direk olarak konu ile ilgili uzman doktorlara başvurabilmekte ve tedavilerini muayenehane veya hastanelerde gerçekleştirebilmektedir. Bireyler istekleri doğrultusunda sağlık hizmetleri için pratisyen hekimlere de başvurabilmektedir ancak pratisyen hekiminin ya da tıbbi ekipmanın yetersiz kaldığı durumlarda kişi pratisyen hekim tarafından uzman doktora ya da hastaneye sevk edilmektedir. Pratisyen hekim görüşmelerinin sadece %10’u uzman doktora yönlendirme ile sonuçlanmaktadır. Bu oranın düşük olmasının bir nedeni ise hastalığı ciddi olan bireylerin pratisyen hekimlerdense, direkt olarak uzman doktor ya da hastaneler ile irtibata geçmeleridir.[4]
Belçika’da tamamlayıcı özel sağlık sigortası 2011 yılı OECD verilerine göre nüfusun yaklaşık %80’ini kapsamaktadır. Raporda incelenen diğer ülkelerden farklı olarak Belçika’da isteğe bağlı özel sağlık sigortaları uzun dönemli olarak sunulmaktadır.
Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının, hangi hizmetlerin ne kadarını karşıladığı ulusal düzeyde belirlenen ve “nomenclature” adı verilen fiyat listesinde 8.000’den fazla durum için tanımlanmıştır.[5] Listede yer almayan hizmetler için sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası tarafından geri ödeme yapılmamaktadır. Karşılanan hizmetler oldukça kapsamlı olup; pratisyen hekim ve uzman görüşmeleri, evde doktor hizmetleri, diş hizmetleri, podoloji (ayak tedavi), fizik tedavi ve beslenme ile ilgili görüşmeler gibi birçok farklı sağlık hizmetini içermektedir. Ancak, her tedavi için yapılan karşılama ve geri ödeme miktarı farklılık göstermektedir. Örneğin, pratisyen hekim görüşmelerinde masrafların %75’i karşılanırken, hekimin eve tedaviye gelmesi durumunda %65’i, uzman doktor görüşmelerinde ise masrafların %60’ı karşılanmaktadır. Belirtilen masraf karşılama oranları; emekli, dul, yetim, engelli gibi incinebilir gruplar ve düşük gelirli bireyler için daha yüksektir.[6]
Belçika’da özel sağlık sigortaları sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının karşılamadığı veya kısmen karşıladığı hizmetleri sunması açısından tamamlayıcı sigorta rolündedir. Örneğin plastik cerrahi, gözlük masrafları ve ortodonti tedavilerinin geri ödemeleri sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları kapsamında bazı şartlar ile sınırlandırılırken tamamlayıcı özel sağlık sigortası kapsamında bu tedavilerin geri ödemesi yapılabilmektedir. Özel sağlık sigortaları poliçeleri genel olarak ilave ücretlerin çok yüksek olduğu yatarak tedavi masraflarını içermektedir.[7]
Ayrıca ilave ücretler bölgesel farklılık göstermektedir. Brüksel bölgesinde anlaşmalı özel hizmet sunucularında ilave ücretler belirlenen fiyatların 3 katına çıkabilmektedir. Bu sebeple maliyet yönünden fark tamamlayıcı özel sağlık sigortası ile kapatılmaktadır.
Tamamlayıcı özel sağlık sigortası için primler genellikle sigortaya giriş yaşına göre hesaplanmaktadır. 2004 AB Cinsiyet Eşitliği Direktifi’ne uyum nedeniyle 2008 yılından itibaren cinsiyete göre primlerin değişiklik göstermesine izin verilmemektedir. Özel sağlık sigortası kapsamı, poliçe oluşturulurken uygulanan medikal anket yanıtlarında yer alan mevcut hastalıkları genellikle karşılamamaktadır. Ayrıca özel sağlık sigortasına dâhil olmak için üst yaş 65 olarak kabul edilmektedir.
Belçika’da tamamlayıcı özel sağlık sigortalarının tercih edilmesinin temel nedeni maliyetin ve kapsamın tamamlanmasıdır. Maliyetin tamamlanması özellikle yatarak tedavilerde ön plana çıkarken kapsamın tamamlanması özel sağlık sigortalarının mutualler ile rekabetinden dolayı sigortalılar için sunduğu ürün çeşitliliği nedeniyle gelişmiştir. Mutual sigorta sunucuları ile rekabet edebilmek için özel sigorta şirketleri, Belçika’da sosyal sağlık sigortasının kapsamında olmayan veya daha dar kapsamlı olan plastik cerrahi, gözlük masrafları ve ortodonti tedavilerini içeren ürünler geliştirmiştir. Bu açıdan mutualler tarafından sunulan tamamlayıcı sağlık sigortası ürünlerinde kapsam özel sigorta şirketlerine kıyasla daha dardır. Ayrıca Belçika’da grup kontratları yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu konuda işverenin bilinçli olması ve özel sağlık sigortasının işveren ve çalışanlar tarafından önemli bir yan hak olarak görülmesi kullanımı arttırmaktadır.
İsteğe bağlı özel sağlık sigortasının uzun dönemli (yaşam boyu) yapılması ve tamamlayıcı sağlık sigortası poliçelerinde özel sigorta şirketlerinin mutualler ile rekabet içinde olması yönleri ile Belçika incelenen diğer ülkelerden ayrışmaktadır. Tamamlayıcı sağlık sigortası maliyet ve kapsam tamamlayıcılığı ile ön plana çıkmaktadır. İlave ücretlerin %100 ve %300 arasında değiştiği Belçika’da özellikle Brüksel bölgesinde maliyeti tamamlama yönü ile tercih edilen tamamlayıcı sağlık sigortaları, kapsam tamamlama açısından da ürün çeşitliliği sunmaktadır. Mutualler ile rekabet sonucu kapsamda genişleme ve çeşitliğe gidilmesi sebebi ile özel sağlık sigortası ürünleri genelde bütçe açığı vermektedir.[8]
Belçika’da “mutuelle” adı verilen kamu sağlık sigortasına üyelik, sosyal devlet anlayışı gereği yasal bir zorunluluktur. OECD 2012 yılı “Sağlığa Bakış” raporu istatistiklerine göre, Belçika nüfusunun %99’u, kamu sağlık sigorta kapsamı içerisindedir.
Diğer taraftan, Belçika vatandaşlarının %78’i tamamlayıcı bir sağlık sigortasından faydalanmaktadır. Kişilerin üye oldukları kâr amacı gütmeyen sağlık sigortası kurumları ya da Avrupa’nın en büyük özel sağlık sigorta şirketi olan DKV, bu alanda çeşitli paketler sunmaktadır (diş tedavisi, yatarak tedavi vb. alanlarında).
Belçika, komşu AB ülkelerine göre düşük tedavi masrafları, sağlık sektörünün gelişmişliği, sekonder enfeksiyon riskinin düşüklüğü, tedavi için bekleme sürelerinin kısa olması, ucuz ve kolay seyahat edilebilecek coğrafi konumu sebebiyle tıp turizmi ithalatından ziyade ihracatı gerçekleştirmektedir. Yapılan ayrıntılı araştırmalardan Belçika’da sağlık hizmetlerinin çok gelişmiş ve en son teknolojileri içermesi ve sağlık harcamalarının tamamına yakın bir bölümünün devlet tarafından karşılanması gibi imkanlara sahip olmaları nedeniyle yurt dışında tedavi hizmeti alan Belçika vatandaşların sayısı ihmal edilir düzeyde kalmaktadır. Bu çerçevede sadece geçmişte diş tedavisi alanında Macaristan’a giden Belçika’lı hastalardan bahsedilmesi mümkün bulunmaktadır.
Diğer taraftan Belçika sosyal Güvenlik ve Sağlık Bakanlığı kaynaklarına göre, yılda ortalama olarak yaklaşık 35.000 hastanın tedavi amaçlı olarak Belçika’yı ziyaret ettiğini belirtmiştir. Bu bağlamda, hastane girişlerinde toplam yabancı uyruklu hasta kabulu tüm başvuruların %1,3’e tekabül etmektedir.
OECD 2012 Sağlık Raporuna göre Belçika vatandaşlarının ülke dışında yaptıkları tıp turizmi harcamaları (tıp turizm ithalatı) Belçika GSYİH’sının % 0.6’sına tekabül etmektedir. 2005-2010 yılları arasında tıp turizmi ithalat harcamalarının GSYİH’ye oranı %11,3 oranında azalmıştır.
2012 OECD Sağlık raporunda yer alan 2010 verilerine göre hazırlanan sağlık iş turizmi iş hacimleri aşağıda yer almaktadır:
2010
Kişi Başına Yapılan Sağlık Harcamaları 3.052 €
Nüfus 10.895.000
Toplam Sağlık Harcamaları 33.2 Milyar €
GSYİH 354 Milyar €
Toplam Sağlık Harcamalarının GSYİH’ya Oranı % 9
Sağlık Turizmi İthalatı 199.509.240 €
Sağlık Turizmi İhracatı 256.036.858 €
Sağlık Turizmi İş Hacmi Dengesi 56.527.618 €
Deloitte danışmanlık şirketinin 2011 Global Sağlık Araştırması sonuçlarına göre, Belçika vatandaşları planlı tedavi kapsamında yurtdışına çıkma eğilimden çok yurtiçi tedaviyi benimsemektedir. Federal Sağlık Hizmetleri Bilgi Merkezi KCE’nin 2012 Belçika Sağlık Hizmetleri raporunda Belçika vatandaşlarının ülkedeki sağlık hizmetlerinden memnuniyeti %90’ın üzerindedir. Buradan hareketle, Belçika pazarı için Belçika’da planlı tedavi kapsamında yurtdışına çıkan hasta sayısı ile ilgili bir istatistik bulunmamaktadır. Diğer taraftan, Federal Sağlık Bakanlığı her yıl 35.000’in üzerinde yabancı uyruklu hastanın Belçika’ya tedavi amaçlı geldiğini ve buna ilave olarak 50.000 hasta kapasitesi olduğunu açıklamıştır.
Yukarıda belirtildiği üzere Belçika’da sağlık hizmetleri ve sosyal güvenlik kapsamının çok gelişmiş ve hastalar lehine bir sistem içermesi nedeniyle Belçika’dan yurt dışına giden tedavi amaçlı hasta önemsenmeyecek kadar az düzeydedir.
Belçika’da tedavi için en çok talep gören tıp alanları aşağıda yer almaktadır:
Obezite (Gastrik bypass)
Infertilite (Invitro Fertilizasyon)
Ortopedi ve Omurga Cerrahisi (kalça yenileme ve diz protezi)
Kardiyoloji ve Kalp Cerrahisi
Organ ve Doku Nakli (Böbrek, Karaciğer, Akciğer, Kalp)
OECD 2012 Sağlık raporuna göre Belçika’da 2005-2010 yılları arasında yurtdışına çıkan Belçika hastalarından kaynaklı toplam iş hacminde %11,3 azalma olmuştur. Belçika sağlık sisteminin komşu ülkelere kıyasla birçok alanda üstün olması sebebiyle önümüzdeki yıllar içerisinde trendde bir değişiklik öngörülmemektedir.
Diğer taraftan, 2011 yılında yürürlüğe giren Avrupa Birliği Direktifi 2011/24/EU ile Avrupa Birliği üyesi bir ülkenin vatandaşının sağlık hizmetini diğer bir ülkeden tedarik edebilmesinin yolu açılmıştır. Direktifte Avrupa Birliği sağlık sistemleri arasında karşılıklı işbirliği de teşvik edilmektedir. Bununla birlikte Bel.ika’nın mevcut şartlarında yurt dışına hasta göndermek yerine daha çok AB ülkesine mensup hastaları ülkesine çekmesi beklenmektedir.
Belçika’nın yaşlı nüfusu, vatandaşlarının tıp hizmetlerinden yurtiçinde faydalanmayı tercih etmesi ve genel iklim koşulları göz önüne alındığında, tıp turizminden ziyade termal turizm ve yaşlı / engelli turizminde bir artış beklenmesi düşünülebilir.
Avrupa Birliği içerisinde tıp turizmi, uluslararası değil bölgesel bir nitelik taşımaktadır. Nitekim, Belçika Sağlık Bakanlığı sözcüsü Jan Eyckmans, Belçika’ya sağlık turizmi amaçlı hastaların %60’ının Hollanda, %17’sının Fransa, %6’sının Lüksemburg, % 5’inin İtalya, % 4’ünün İngiltere ve Almanya’dan geldiğini belirtmiştir. Ayakta ya da yatarak tedavi olan hasta ayrımına bakıldığında ülke dağılımında bir farklılık gözlenmemektedir. Belçika’lı hastalar planlı tedavi konusunda kendi ülkelerini tercih etmektedirler.
Planlı tedavilerde Belçika için birçok global aracı asistans firması bulunmaktadır. Bunlara örnek olarak World Med Assist, Healthbase vb. firmalar olabileceği gibi Belçika devlet hastanelerinin diğer AB veya üçüncü ülkelerin kamu sağlık kuruluşları, hastaneleri veya sağlık sektörü kuruluşları ile imzaladıkları anlaşmalar kapsamında tedavi uygulamaları yapılmaktadır.
Belçika’nın önde gelen hastane zincirleri tarafından kâr amacı gütmeyen bir asistans organizasyonu olarak Belçika Şirketler Federasyonu FEB’nin öncülüğünde kurulan Healthcare Belgium ise, Belçika’ya yapılan planlı tedavi amaçlı turizmde iletişim ve organizasyon merkezi olarak hizmet vermektedir. Buna ilaveten B4Care, özel bir kuruluş olup Belçika medikal turizmi ihracatında aracı kurum olarak faaliyet göstermektedir.
Daha önce bahsedildiği üzere Belçika’da 2007 yılında Belçika Şirketler Federasyonu VBO FEB, Brüksel Kapital Bölgesi Yatırım ve İhracat Ajansı(BIE) ve Agfa Healthcare tarafından ortaklaşa kurulan bugün yirmiye yakın ortağı firma ve on üniversite hastanesi ile ortak çalışan Healthcare Belgium, kâr amacı gütmeyen bir kuruluş olarak Belçika’nın önde gelen hastane zincirlerinin bir insiyatifidir. Gerek hastanelerin, gerek uzman ve inovatif tedavilerin ayrıntılı olarak tanıtıldığı platformda güvenli bir şekilde belli bir ücret karşılığı Belçika’lı bir uzmandan randevu ya da ikinci bir görüş alınması mümkün olmaktadır.
Hastalara ait kayıtların gizlilik içerisinde işleme alındığı Healthcare Belgium’da 6 dilde hizmet verilirken, hastanın ihtiyacına uygun uzman, hastane ve tedavi önerileri sunulmaktadır.
Kuruluş ile ilgili detaylı bilgilere www.healthcarebelgium.com sitesinden ulaşılması mümkün bulunmaktadır. Bu bağlamda, gerek tıbbı uzmanlığını resmi bir platformda aktarması ve tanıtması açısından Healthcare Belgium ülkemiz için örnek bir model olarak verilebilir.
Global asistan firmaları Belçika menşeili olmamakla beraber faaliyet gösterdikleri ülkeler değişkenlik göstermektedir. Örneğin World Med Assist firmasının faaliyette bulunduğu ülkeler ABD, Hindistan, Türkiye, Belçika, Kore, Çin Halk Cumhuriyeti, Meksika, Panama ve Kosta Rika’dır.
Yukarıda yer alan paragraflarda da vurgulandığı üzere, Belçika tıp alanında olduğu gibi, kimya, biyokimya, eczacılık, tıbbi cihaz ve teçhizat dallarında da son derece ileri bir ülke olmasının yanında, bazı özel alanlar dışında tamamı devlet tarafından karşılanan bir sosyal güvenlik sistemi olan bir ülkedir. Belçika ayrıca tıp ve diğer sağlık hizmetleri eğitimi de kaliteli ve iyi tanınan bir ülke konumundadır. 2010-2011 yılı Dünya Ekonomik Forumu Raporuna göre Belçika sağlık hizmetleri sıralamasında Finlandiya’nın ardından 2. sırada yer almaktadır.
Türkiye’nin, Belçika’ya coğrafi uzaklığı, AB üyesi olmaması gibi kriterlerin yanı sıra genel olarak sağlık imkanlarının Belçika’da daha gelişmiş olması sebebiyle bilhassa tıp turizminde bir potansiyel ülke olamayacağı değerlendirilmektedir. Buna karşılık, termal turizm konusunda doğal kaynakları ve iklimi sebebiyle cazip bir pazar konumunda olabileceği düşünülmektedir. Bununla birlikte Belçika termal kaynaklara da sahip bir ülke olup, başta termal kaynaklı hizmet ve tedavinin isminin alındığı Spa şehri olmak üzere, çeşitli yörelerinde termal turizm de yaygın bulunmaktadır.
Diğer taraftan, Türkiye’nin resmi olarak sağlık sektörünün ve uzmanlık alanlarının bir platformda tanıtılması ve yabancı hastaların faydalanabilecekleri Belçika’daki “Belgium Healthcare” benzeri bir ortak bir iletişim merkezi kurulması; tercihi belirleyen en önemli faktör olan güvenin oluşabilmesine imkan sağlayacaktır.
Belçika’nın planlı tedaviler için kendi imkanları ve sosyal güvenlik hakları son derece gelişmiş olduğundan, sigorta kapsamında karşılanan tedavi alanlarında çok fırsat bulunmamaktadır.
Yaşlı turizmi anlamında Türkiye’nin fırsatları:
| Sağlık Sigortacılık Kapsamında | Türkiye’nin Fırsatları | Türkiye’nin Gelişim Alanları |
| Yaşlı ve Engelli Turizmi | Doğal kaynaklar, iklim vb. bakım hizmetlerindeki ucuz işgücü imkanları | Tesis adedi, yurtdışı tanıtımı, iki ülke arası bahsekonu alanda sigorta anlaşmaları |
| Termal / SPA Turizmi | Doğal kaynaklar | Yurtdışı tanıtımı, iki ülke arası sigorta anlaşmaları |
2011 yılında yürürlüğe giren Avrupa Birliği Direktifi 2011/24/EU ile, Avrupa Birliği ülkeleri içerisinde tıp turizmi alanında trafiğin artması beklenmektedir. Bu bağlamda, henüz AB üyesi olmayan Türkiye’nin tıp turizmi alanında Belçika pazarına ulaşımı güç görünmekle beraber özellikle yaşlı turizmi ve bir miktar termal turizm alanlarında bir potansiyel mevcuttur. Resmi kanallar yoluyla etkin tanıtım ve iki ülke kuruluşları arası sigorta anlaşmaları, sağlık turizminin gelişimine şüphesiz katkıda bulunacaktır.
Hollanda
Parlamento esasına dayalı anayasal bir monarşi olan Hollanda; Hollanda Krallığı, Hollanda ve Karayip Denizindeki altı adadan (Aruba ve Hollanda Antilleri) oluşmaktadır. Avrupa Birliği’nin alan olarak en küçük ülkelerinden bir tanesi olan Hollanda Batı Avrupa’da Kuzey Denizi kıyısında, Almanya ve Belçika arasında yer almaktadır. Ren, Maas ve Shelde nehirlerinin deltasında kurulmuş olan Hollanda’nın 41.526 km2’lik yüzölçümünün 7.578 km2’lik kısmı (% 18) su ve kanallardan oluşmaktadır. Coğrafi yapısı itibariyle düz bir araziye sahip olan ülke topraklarının yarısından çoğu deniz seviyesinin altında bulunmaktadır. Varlığını hidrolik mühendisliğine borçlu olan Hollanda topraklarının % 20’si, “polder” adı verilen denizden kazanılmış topraklar olup ülke topraklarının 2/3’si dünyanın en geniş kapsamlı su kontrol projeleri sayesinde su altında kalmaktan korunmaktadır. Ülkenin en yüksek noktası 321metre, en alçak noktası – 6,7 metre (deniz seviyesinin altında)’dir. 16,5 milyonluk nüfusu ve km2 başına düşen 491 kişi ile dünyanın nüfusu en yoğun ülkelerinden birisidir. Hollanda, nemli ve yağışlı bir iklime sahiptir ve yağışlar tüm yıl boyunca görülmektedir. Hollanda’nın iklimi, Kuzey denizi kıyılarında bulunması ve Karayip bölgesinden gelen “gulf stream”in etkisi ile ılımlıdır. Yazın ortalama sıcaklık 16 derece, kışın ise 3 derecedir. Bununla birlikte, nem oranının fazlalığı, ısının daha sıcak veya daha soğuk olarak hissedilmesine neden olmaktadır. Diğer taraftan, düz bir arazi yapısına sahip olan ülkede Kuzey Denizi’nden esen rüzgar, özellikle deniz kıyısında bütün etkisi ile hissedilebilmektedir. Konumu nedeniyle değişik hava koşullarının yaşanabildiği bir ülke olan Hollanda’da aynı gün içinde bir kaç kez güneşli ve yağışlı hava yaşanabilmektedir.
Hollanda’nın nüfusu, 2016 yılı tahmini ile 17 milyonu geçmiş bulunmaktadır. Nüfusun %80’i Hollandalı, %20’si ise azınlıklardan oluşmaktadır. 3.3 milyonluk göçmen nüfus içerisinde en büyük grup, yaklaşık 400 bin kişi ile Türklerdir (toplam nüfusun % 2,5’i). Daha sonra Fas, Surinam ve Endonezya kökenliler gelmektedir. Nüfus yoğunluğu km2 başına 486 olan Hollanda, dünyadaki nüfus yoğunluğu en yüksek olan ülkeler arasındadır. Nüfusu en fazla olan şehirler sırasıyla, Amsterdam, Rotterdam, Lahey, Utrecht, Eindhoven, Tilburg’dur.
Hollanda ekonomisi çok gelişmiş bir serbest piyasa ekonomisidir. Ekonomi güçlü bir uluslararası yönelime sahiptir. Hollanda, ticaret ve yüksek düzeyli finansal ve mesleki hizmetleri ile ünlenmiş, dünyadaki en zengin ve refah seviyesi yüksek ülkelerden biri olarak öne çıkmaktadır. Hollanda, IMF’nin 2016 yılı için hazırlamış olduğu sıralamaya göre nominal olarak dünyanın en büyük 17. ekonomisidir. Kişi başına düşen gelirde ise 14. sırada yer almaktadır. Ekonominin ana itici sektörleri nakliye/lojistik, kimya sanayi, ticaret ve hizmetlerden oluşmaktadır. İmalat sanayi Hollanda’da, Almanya, Fransa ve İtalya gibi diğer Avrupa ülkelerinde olduğundan daha az baskın durumdadır. Endüstriyel aktiviteler esas olarak gıda işleme, kimyasallar, petrol işleme ve elektrikli makineler üzerine yoğunlaşmıştır. Son derece mekanize tarım sektörü işgücünün yalnızca % 2’sini istihdam etmekle birlikte gıda işleme sanayisi ve ihracat için önemli miktarda üretim gerçekleştirmektedir. Bilgi iletişim teknolojileri sektörü halen GSMH artışına % 20 civarında katkıda bulunmaktadır. Tarım ve gıda ile kimyasallar gibi daha geleneksel sektörlerde biyoteknoloji giderek artan önemde bir rol oynamaktadır. Oldukça dışa açık olan ekonomi dış ticarete ve finansal hizmetlere bağımlıdır. Ekonomik faaliyetler Ranstad olarak bilinen, en büyük dört şehir olan Amsterdam, Rotterdam, Lahey ve Utrecht’ten oluşan alanda yoğunlaşmıştır. Ücretli çalışanların % 50’si Ranstad Bölgesinde bulunan üç batı eyaleti olan Kuzey Hollanda (Noord-Holland), Güney Hollanda (Zuid—Holland) ve ülkenin en zengin bölgesi olan Utrecht’te istihdam edilmektedir. Geleneksel olarak tarımsal bir yapı gösteren ülkenin kuzeyi, aynı zamanda büyük ya da çok sayıda küçük işyerinin toplandığı bir bölgedir. Utrecht ülkenin merkezinde bulunmaktadır ve iş hizmetleri sektöründe önemli bir yere sahiptir. Birçok Hollandalı ve yabancı IT firmasının merkezi bu bölgede yoğunlaşmıştır.
Uluslararası doğrudan yabancı yatırım açısından dünyanın en önemli cazibe merkezlerinden birisi olan Hollanda 2015 yılında da ülkeye gelen 73 milyar $ doğrudan yabancı yatırım ile dünyanın en fazla yatırım çeken 5. ülkesi olmuştur. 2015 yılında Hollanda’ya gelen DYY miktarı bir önceki yıla göre % 40,4 oranında artmıştır. Doğrudan yabancı yatırımlar açısından önemli bir ülke olan Hollanda’nın sahip olduğu DYY stoku da yıllar içerisinde önemli miktarlara ulaşmıştır. 2015 yılı sonunda Hollanda’nın sahip olduğu DYY stoku 700 milyar doları aşmıştır. Hollanda, aynı zamanda dünyanın önde gelen önemli DYY ihraç eden ülkelerinden birisidir. 2015 yılında Hollanda 113 milyar dolar DYY ihraç etmiş olup yurtdışındaki Hollanda menşeli DYY stoku 1 trilyon doları aşmıştır.
Hollanda diğer AB Ülkeleri ile kıyaslandığında, yabancı kişi ya da kuruluşların şirket kurması ve ticari faaliyette bulunması açısından daha esnek ve liberal bir ortam sunmaktadır. Yabancı sermayeli bir şirketin kurulmasında, merkezi başka bir ülkede olan bir şirketin şube veya temsilcilik açmasında özel bir izne gerek bulunmamaktadır. Yerli ve yabancı şirketlerin ticari faaliyetleri bakımından tabi oldukları esaslar arasında da fark bulunmamaktadır. Yabancı sermayeli şirketler de yerli sermayenin çalışabileceği her sahada çalışabilmektedir. Kurulacak şirketlerde, yerli ortak şartı da bulunmamaktadır.
Yabancı yatırımcıların gayrimenkul edinme, şirket faaliyetlerinden doğan karı serbestçe transfer etme, mevcut veya yeni yatırımlarda kullanma, yatırımını tasfiye ederek veya satarak bedelini ülkesine transfer etme hakkı bulunmaktadır. Türkiye ile Hollanda arasında “Yatırımların Karşılıklı Teşviki” ve “Çifte Vergilendirmeyi Önleme Anlaşması” mevcuttur.
Hollanda Sağlık Sistemi[9]
Hollanda’da doğurganlık komşu ülkelere kıyasla en düşük düzeydedir. Nüfusun büyüme oranı düşüktür. 15 yaş altı nüfusun oranı %17,5’e düşmüştür. 65 yaş üstü nüfus, beklenen yaşam süresinin artmasıyla birlikte nüfusun %15’ini temsil etmektedir. Ayrıca Holanda’da doğuştan beklenen yaşam süresi yıllardır düzenli bir şekilde artmaktadır. Kardiovasküler hastalıklardan ölüm hızı, özellikle iskemik kalp hastalıklarından ölüm hızı son on yıllık süreçte düşmüştür. 65 yaş altı kişilerde en sık görülen ölüm sebebi kanserdir. 1-34 yaş arası en çok görülen ölüm sebebi dış etkenlerden kaynaklanan ölümlerdir. 35-64 yaş arası kanser, 65 yaş üstü yaş grubunda ise kardiovasküler hastalıklardan kaynaklanan ölüm sebebi en yüksektir.
Sağlık hizmetleri genellikle özel sektör tarafından sunulmasına rağmen, bu hizmetlerin yönlendirilmesinden hükümet sorumludur. Büyük ölçüde kamu ve özel sigorta düzenlemeleriyle finanse edilir, doğrudan ödemeler ve hükümet yardımları ile denkleştirilir. Hollanda’da, sağlık idaresi hizmetlerinin verilmesinden ve diğer bütün sağlık hizmetlerinin yürütülmesinden Sağlık, Refah ve Spor Bakanlığı sorumludur. Hizmet sunucular olarak pratisyen ve uzman hekimler görev yapmaktadır. Pek çok uzman, serbest çalışmasına rağmen, özel hastanelerle de ilişkileri vardır. Hastaların bir uzman hekime görünmesi için bir pratisyen hekimin sevkine ihtiyaç vardır.
Birinci basamak sağlık hizmetleri ülkede önemli bir önceliğe sahiptir ve değişik şekillerde verilmektedir ve ülke çapında her bireye ulaşacak şekilde merkezden yönetilmektedir. Nüfusun yaşlanması sebebiyle evde bakım hizmetleri talebi artmıştır. Hastaların tercihi ile genelde bu hizmetler sağlık kuruluşlarında verilmektedir. Yerel otoriteler koruyucu sağlık hizmetlerinden sorumludur. Halk sağlık hizmetleri, belediyeler tarafından verilmekte olup, genel vergilerle finanse edilmektedir. Diş sağlığı hizmetleri genel diş muayenehanelerinde verilir. Tüm diş hekimleri özel çalışmakla birlikte, genelde bir sözleşme ile halk sağlığı sistemine de hizmet verirler. Son 20 yıldan beri zorunlu sağlık sigortası fonu kapsamındaki diş sağlığı hizmetleri, çocuk diş sağlığı, yetişkinler için koruyucu diş sağlığı ve cerrahi tedavileri, belirli bir ödeme limitine kdar, kapsamaktadır.
Hollanda’da çok sayıda kamu hastanesi bulunmasına rağmen, sağlık hizmetleri temelde, bağımsız çalışan hekimler ile kar amaçlı ve kar amaçsız kurumlar tarafından verilmektedir. Sağlık sistemi, sosyal ve özel sigorta kurumları tarafından finanse edilmektedir. Kronik hastalıklara karşı nüfusun tümü zorunlu sigortaya tabidir. Nüfusun %30’u akut hastalıklara karşı gönüllü sigorta kapsamındadır. Nüfusunun %70’i ise zorunlu sigorta kapsamındadır. Bu sistem, yapısı itibariyle gönüllü ödeme ve zorunlu sigorta modelinin bileşimini yansıtmaktadır. Pratisyen hekimler, genelde tüm tıbbi hizmetleri sağlamaları ve hastane hizmetlerinin kullanımında yönlendirici olmaları nedeniyle temel sağlık hizmetlerinde en önemli rolü oynamaktadır. Sağlık Sigortası Fonu, pratisyen hekimlere hasta başına ücret ödemekte ve pratisyen hekimler hastalardan ücret almadan hizmet vermektedir. Özel sigortalı hastalar ücreti ödeyip, bu parayı sigortadan geri alabilmektedir. Uzman hekimler genelde hastanelerle bağlantılı şekilde çalışırlar ancak bir kısmı bağımsız çalışmaktadır. Uzman hekimlere Sağlık Hizmetlerini Fiyatlandırma Merkez Dairesi tarafından belirlenen fiyat üzerinden ödeme yapılmaktadır. Sigorta işleyiş pratisyen hekimlerininkinin aynısıdır.
Hollanda’da yaklaşık 120 genel hastane, 7 üniversite, 30 civarında özel dal hastanesi vardır ve toplam olarak 60000 civarında yatak kapasitesine sahiptirler. Buna ek olarak yaşlı hasta sayısındaki artış sonucunda bakım hizmetleri daha kompleks hale gelmiştir.
Sağlık sistemi kamu ve özel sağlık sektörünün birleşmesiyle oluşur. Sağlık hizmetlerinin mevcudiyeti ve ulaşılabilirliği ve bunlara mali destek sağlama yasalarla garanti altına alınmıştır.
Hollanda’da belirli bir gelir düzeyinin altında olan işçiler için, olağanüstü riskleri içermeyen, Zorunlu Sağlık Sigortası Planı uygulanmaktadır. Bu plan emeklileri ve uyuşturucu madde bağımlılarını da içerir hale gelmiştir. Zorunlu Sağlık Sigortası Planı ile birinci basamak hekim muayenesi, ağız diş sağlığı, gebelik ve doğum, ilaç ve ulaşım hizmetlerini içermektedir.
Sağlık turizmi açısından, hiçbir tanıtım ya da organizasyon yapmadan ve girişimde bulunmadan sadece aracı kurum vasıtası ile Hollanda’dan Türkiye’ye hasta akışının sağlanması yöntemi ile tatmin edici bir hasta transferi yapmak mümkün görünmemektedir. Bu yüzden Hollanda’da sağlık turizmi üzerine temsilcilik açılarak çalışmalar yürütülmesi önemlidir. Zira sektörel anlamda da oldukça yüksel bir potansiyele sahiptir. Örneğin genel medical turizm haricinde bile; 1.5 milyon üzerinde engelli birey(ki bu kişiler refakatçi ile seyahat etmek zorundadırlar) bulunmakta ve emekli maaşlarının büyük miktarda artması beklenmektedir.
2014 yılında Türkiye’ye, Hollanda’dan 26.758 (14211 kişi, turistin sağlığı kapsamında) sağlık turisti gelmiştir. Helen sağlık turistleri en fazla dahiliye alanında hizmet almıştır. Ardından Ortopedi ve Travmatoloji ve tabloda belirtilenler gelmektedir. Yine 2014 verilerine göre, diasporadan dolayı, sağlık turistleri en fazla Karamana gelmiştir. Ayrıca yaz ayları bu hareketlenmede önemli bir dönemdir.
Hollanda Sağlık Sigortası Sistemi[10]
Hollanda’da sağlık harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasıla içindeki payı 2013 itibari ile %12,8 civarındadır. 2000 yılından itibaren bu pay %3,78 yıllık bileşik büyüme oranı ile artmıştır. 2018 yılında bu oranın %11,6 seviyelerinde olması beklenmektedir. Demografik istatistikler incelendiğinde ise 2013 yılında çalışma çağındaki nüfusun toplam nüfusa oranının %65,9 olduğu ancak 2018 yılında bu oranın %64,3’e gerilemesinin beklendiği görülmektedir. Bu duruma paralel olarak 2013 yılında 65 yaş üzeri nüfusun toplam nüfusa oranı yaklaşık %17 olup; 2018’de bu oranın %19’un üzerine çıkması beklenmektedir.
OECD 2012 verilerine kamu harcamaları toplam sağlık harcamalarının %86’sını, özel sektör harcamaları ise toplam sağlık harcamalarının %14’ünü oluşturmaktadır. Özel sağlık sigortasının toplam sağlık harcamalarındaki payı %5 olurken, cepten harcamaların %6’lık payı bulunmaktadır.
Hollanda’da özel olarak düzenlenmiş bir sağlık sistemi bulunmaktadır, Hollanda sağlık sistemi 48 kriterin değerlendirildiği 2014 Avrupa Sağlık Tüketicileri Endeksine göre 37 ülke arasından birinci olarak seçilmiştir. Hollanda sağlık sisteminin bu başarılı yapısına hükümet ve sivil toplum örgütlerinin yaptıkları uzun tartışma ve uzlaşı politikaları sonucunda 2006 Ocak ayında yapılmış olan reformlar sonrasında ulaşılmıştır. 2006 reformları öncesinde uzun dönemli bakım sigortası, tamamlayıcı sağlık sigortası, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası ve özel sağlık sigortası gibi sigorta seçenekleri bulunurken reformlar sonrasında tamamlayıcı ve uzun dönemli bakım sigortaları ile ilgili ciddi bir değişiklik yapılmamış ancak sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları ve özel sağlık sigortaları tek bir çatı altında birleştirilerek genel bir sigorta sistemi oluşturulmuştur.
Sağlık sigortası piyasası ‘Sağlık Sigortası Kanunu’ (Zorgverzekeringswet) kapsamında düzenlenmektedir. Bu kanun kapsamında tüm bireylerin en az belirlenen düzeyde bir sağlık sigortasına sahip olması garanti altına alınırken; sağlık sigortasının sağlanacağı şirketin seçimi konusunda sağlık sigortası alıcılarına serbestlik sağlanmaktadır. Oluşturulan bu sağlık sistemi içerisinde sağlık hizmetleri alıcıları ve sağlayıcıları doğrudan hükümet kontrolü altında bulunmamaktadır. Buna rağmen sağlık sistemi kamu sektörünün görevi olarak görünmektedir. 2006 Sağlık Reformu sonrasında oluşturulmuş yeni sistemin en önemli amaçları arasında şeffaflığın sağlanması, performansa dayalı ödeme anlayışının oluşturulması ve rekabetin artırılması gelmektedir. Sağlık sigortası şirketleri ve sağlık hizmetleri sunucuları arasında fiyat, miktar ve sunulacak hizmet kalitesi konusunda anlaşmalar yapılması sağlanmakta böylece yaratılan bu rekabet ortamı sayesinde daha düşük fiyatlarla daha iyi hizmet alınması amaçlanmaktadır.
Hollanda’daki hastanelerin hepsi özel hastane olarak değerlendirmektedir. 2012 verilerine göre, Hollanda’da toplam 259 adet hastane bulunmaktadır. Bu hastaneleri %69’u kar amacı olmayan özel hastaneler kapsamında yer alırken kalan kısmı kar amaçlı özel hastaneler olarak belirtilmektedir. 2009 yılı verilerine göre, Hollanda’da toplam 76.980 adet yatak bulunmaktadır, bu rakama göre 2009 yılında Hollanda’da 1 milyon kişi başına düşen yatak sayısı 4,7 adet olarak gözlemlenmektedir.
Özel sosyal sağlık sigortasının finansmanı iki aşamalı olarak sağlanmaktadır. Sigorta şirketlerinin harcamalarının %50’si toplumsal derecelendirme (community rate) primleri tarafından karşılanırken kalan %50’lik kısım gelire bağlı belirlenen primlerden finanse edilmektedir. Gelire bağlı belirlenen primler Sağlık Bakanlığının kararı ile bireylerin vergilenebilir gelirleri üzerinden %7,75 oranında pay alınmasıyla oluşmaktadır. Bu değer yıllık maksimum 62.224$ ile sınırlandırılmıştır. Serbest meslek sahipleri için ise bu oran %5,54 olarak belirtilmektedir.110 Gelire bağlı olarak alınan primler merkezi bir sistemde toplanmakta ve kişi başına düşen risk hesaplama formülü doğrultusunda Risk Eşitleme Fonu aracılığı ile sigortacılar arasında dağıtılmaktadır.
2006 Sağlık Reformu ile birlikte yapılan düzenlemeler neticesinde karar verme gücünün hükümetten piyasaya kaydırılması, sağlık sigortası ve tarifeler konusundaki devlet müdahalelerinin azaltılması, sigorta şirketleri ve sigorta sağlayıcıları arasındaki rekabetin artırılması ve hizmet alıcıların etkisinin artırılması hedeflenmektedir. Bu gelişmeler sadece tamamlayıcı sağlık sigortasını değil sigortacılık anlayışının bütününü etkilemiştir.
Hollanda tamamlayıcı sağlık sigortası nüfusun %85’ini kapsaması açısından önem taşımaktadır. Genel sağlık sigortasındaki temel paketin özel sigorta şirketlerince sağlanması nedeniyle Hollanda incelenen diğer ülkelerden farklıdır. Tamamlayıcı özel sağlık sigortasına ilişkin bilincin yüksek olması tamamlayıcı sağlık sigortasının yaygın kullanımına yönelik etkenlerden biridir. Hollanda’da sevk zinciri uygulamasının zorunlu olması nedeniyle bekleme sürelerinin ve tedavilerde yaşanabilecek gecikmelerin önüne geçme amacıyla kişiler isteğe bağlı özel sağlık sigortasına yönelmektedir. Ayrıca sigortalıların tamamlayıcı sağlık sigortasını temel paket ile birlikte genellikle aynı sigorta şirketinden satın aldığı bilinmektedir. Genel sağlık sigortası tarafından karşılanmayan hizmetlerin tamamlayıcı sağlık sigortaları poliçeleri ile sunulması ve farklı poliçeler ile birlikte tamamlayıcı sağlık sigorta poliçelerinin yapılandırılması tamamlayıcı sağlık sigortası pazarını geliştiren unsurlar arasında yer almaktadır.
İngiltere, Galler, İskoçya ve Kuzey İrlanda’dan oluşan Birleşik Krallık, Meşruti Monarşi ve Parlementer Demokrasi ile yönetilen bir ülkedir. Anayasa adı altında düzenlenmiş tek bir anayasa metni bulunmamakta, bunun yerine ülke, anayasa gücündeki yazılı mevzuat, yıllar itibariyle oluşan içtihatlarla örf ve adet hukuku ile uluslararası sözleşme hükümlerine dayalı olarak yönetilmektedir. Anayasa niteliğindeki anılan mevzuat Meclis tarafından çıkarılan yeni kanunlar ve anlaşmalarla değiştirilebilmektedir. İngiltere Parlamentosu Avam Kamarası ve Lordlar Kamarası’ndan oluşmaktadır. Toplam 645 üyesi bulunan Avam Kamarası’nın üyeleri beş yılda bir yapılan seçimlerle belirlenmektedir.
İngiltere
2016 yılı tahminlerine göre İngiltere’nin nüfusu 65 milyonu aşmıştır. İngiltere, Birleşik Krallığın nüfusunun % 84’ünü oluştururken, İskoçya % 8,3, Galler % 4,8 ve Kuzey İrlanda % 2,9 paya sahiptir. 2018 yılında Birleşik Krallığın nüfusu 65,7 milyon kişiye ulaşması beklenmektedir. Düşük doğum oranları ve artan yaşam beklentisine bağlı olarak ülke nüfusu giderek yaşlanmaktadır. 2016 yılı tahminlerine göre, ülkede nüfusun %17,9’unu 65 yaş üstü nüfus, %17,4’ünü ise 14 yaş altı nüfus oluşturmaktadır. Diğer Batı Avrupa ülkelerinde olduğu gibi İngiltere’nin de gelecek 10 yıllık dönemde emekli nüfusun çalışan nüfus üzerinde yarattığı yük ile karşı karşıya gelmesi beklenmektedir. 2018 itibariyle 65 yaş üstünün toplam nüfusa oranının % 18,6 olacağı tahmin edilmektedir. Özellikle son yıllarda İngiltere’deki nüfus artışının arkasında yatan önemli nedenlerden biri de ülkeye yönelik göçün artması olmuştur. 1990’lara kadar nüfus artışı daha çok doğal nedenlerden (doğum, ölüm sayısı) kaynaklanırken, 1990’ların ortalarından itibaren nüfus artışı net göçmen sayısındaki artıştan etkilenmeye başlamıştır. Ülkeye yönelik iltica talepleri özellikle 1990’lı yılların sonunda artış göstermiştir. Diğer Avrupa ülkelerinde olduğu gibi ülkeye artan göç medya ve nüfusun büyük bir kısmı tarafından hoş karşılanmamaktadır. İngiltere’nin nüfusu Birleşik Krallık nüfusunun yaklaşık %84’lük kısmını oluşturmaktadır. Nüfusta en büyük artış, bölgenin ekonomik dinamizmine de paralel olarak güney doğu İngiltere’de gerçekleşmiştir. Birleşik Krallık nüfusu büyük ölçüde kentlerde yoğunlaşmaktadır. Nüfusun %90’ı kentlerde yaşamaktadır. Son 20 yıl içinde Londra nüfusu % 5 oranında artış göstermiştir. Buna karşılık Liverpool nüfusunun %15, Manchester nüfusunun %15,1 oranında azalmasına bağlı olarak Kuzey İngiltere nüfusunda azalma gerçekleşmiştir.
İngiltere, 2016 yılı IMF verilerine göre AB içinde Almanya’nın ardından ikinci ve dünyada beşinci en büyük ekonomidir. İngiltere ekonomisinde GSYİH’nin yaklaşık üçte ikilik kısmı özel tüketim kaynaklıdır. Diğer pek çok gelişmiş ülkede olduğu gibi İngiltere’de de imalat sanayinin GSYİH’deki payı giderek azalmaktadır. 2016 yılı tahminlerine göre sanayi sektörünün GSYİH’daki payı % 19,2, toplam işgücü içindeki yeri ise % 15,2 düzeyindedir. İmalat sanayindeki bu durum, kısmen ülkedeki yan sanayi faaliyetlerinin küçülme eğilimini de yansıtmaktadır. Geçmişte imalat sanayi firmaları tarafından, kendi çalışanları kullanılarak yürütülen pek çok yan sanayi faaliyeti bugün artık hizmetler sektörü içinde sınıflandırılmaktadır. İngiltere GSYİH’sinin yaklaşık dörtte üçünü oluşturur hale gelmiştir. 2016 yılı itibarıyla hizmet sektörü ülke GSYİH’sinin % 80,2’sini, toplam işgücünün de % 83,5’ini oluşturduğu tahmin edilmektedir. Londra’nın dünya finans sektöründeki geleneksel önemine de bağlı olarak finans sektörü GSYİH’nin yaklaşık % 10’luk, vergi gelirlerinin ise % 11’lik kısmını oluşturmaktadır. Ayrıca finans ve finans sektörüne bağlı olarak gelişen profesyonel hizmetler sektörünün ülkede 2 milyonun kişinin üzerinde istihdam yaratmaktadır. GSYİH’nin yaklaşık % 4’ünü oluşturan telekomünikasyon sektörü 90’ların ortalarından itibaren hızla büyümüştür. İngiltere’nin evlerin yeniden yapımı ile ilgili yasal düzenlemeleri de inşaat sektörünün GSYİH’dakı payını % 6’ya yükseltmiştir.
Sağlık Hizmetleri[11]
Birleşik Krallık’ta sağlık hizmetleri devlet tarafından, Ulusal Sağlık Sistemi (National Health Services-NHS) aracılığıyla sunulmaktadır. NHS’in yanısıra özel sektör tarafından sunulan ve kişilerin ücret karşılığı erişebildikleri sağlık hizmetlerini kapsayan özel bir sağlık sistemi de mevcuttur, fakat özel sağlık harcamaları toplam sağlık harcamalarının yaklaşık %16’sını oluşturmaktadır. Birleşik Krallık Ulusal İstatistikler Ofisi (ONS) tarafından yayımlanan verilere göre 2012 yılında Birleşik Krallık’ta 147 milyar İngiliz Sterlini tutarında toplam sağlık harcaması yapılmıştır. Bunun 123 milyar’ı devlet tarafından yapılan sağlık harcamalarına tekabül ederken, 24 milyar’ı ise özel sağlık harcamalarına denk gelmektedir.
NHS, Birleşik Krallık’ta yerleşik herkesi, güncel sayıyla yaklaşık 64,1 milyon kişiyi, kapsayan, ağırlıklı olarak toplanan vergilerle finanse edilen ve çoğu hizmetin kullanım noktasında ücretsiz olduğu bir sağlık sistemidir. NHS’in en büyük kolu olan ve Birleşik Krallık’ı oluşturan ülkelerin en büyüğü İngiltere’yi (England) kapsayan NHS İngiltere’nin 2013-2014 yılı bütçesi 95,6 milyar İngiliz Sterlini’dir, bu da nüfusu 53,9 milyon olan İngiltere için kişi başı yıllık 1.774 İngiliz Sterlini kamu sağlık harcaması anlamına gelmektedir. NHS üzerinden sağlık hizmeti almak isteyen hastaların öncelikli olarak pratisyen hekim veya aile hekimi olarak tanımlanabilecek pratisyen hekimlere başvurması gerekmektedir. Gerekli görülen durumlarda pratisyen hekimler hastalarını uzman doktorlara yönlendirmektedirler. NHS yasasında belirtildiği üzere pratisyen hekimler tarafından uzman doktora sevk edilen herkesin 18 hafta yani 4.5 ay içerisinde tedavi görmeye başlama hakkı vardır. Kanser şüphesi olan durumlarda ise hastanın 2 hafta içerisinde bir uzman tarafından muayene edilme hakkı bulunmaktadır. NHS tarafından sunulan çoğu sağlık hizmeti kullanım noktasında ücretsizdir. Devlet tarafından çoğu hasta için karşılanmayan en önemli hizmetler ise reçeteler, göz tedavileri, dişçilik hizmetleri ve estetik ameliyatlardır.
Özel sağlık harcamaları, toplam harcamaların yaklaşık %16’sını oluşturmaktadır. Buna göre medikal operasyon ve tedavileri kapsayan özel akut sağlık sektörü 2011 yılında 6,42 milyar İngiliz Sterlini gelir elde etmiştir. Bunun 4,14 milyar’ı hastanelerin, 1,59 milyar’ı ise uzman doktorların elde ettiği gelirdir. Hastane gelirlerinin %56’sı özel sigorta şirketleri tarafından karşılanırken, %15’i masraflarını kendisi karşılayan hastalar tarafından ödenmiştir. Birleşik Krallık’ta özel sağlık sigortasının çoğunlukla işverenler tarafından sağlandığı ve sağlık hizmetlerine kendisi ödeme yaparak (self-pay patient) erişmek isteyen hastaların oluşturduğu en az 620 milyon İngiliz Sterlin’lik bir pazar olduğu söylenebilir. 2012 yıl sonu itibariyle Birleşik Krallık’ta yaklaşık 6,9 milyon kişinin, yani nüfusun %10,8’inin, özel sağlık sigortası bulunmaktadır.
2012 yılında en büyük dört sağlık sigortası şirketi olan BUPA, Axa PPP Healthcare, Aviva ve PruHealth yaklaşık 3,8 milyar İngiliz Sterlini cirosu olan pazarın %87,5’ini oluştururken, geriye kalan 12 küçük şirket ise pazarın %12,5’ini oluşturmaktadır.
Özel sağlık sigortaları tarafından sunulan poliçelerin kapsam ve içeriği birbirinden farklıdır fakat çoğu poliçenin kronik hastalıkları, kaza ve acil durumları, HIV/AIDS hastalığını, hamilelikle ilgili hizmetleri ve tehlikeli spor ve hobilerden doğabilecek yaralanmaları kapsamadığı bilinmektedir.
2000 yılında 10.000’den az olan sağlık turisti sayısı 2006-2008 yılları haricinde artış göstererek 2010 yılında 63.000’e ulaşmıştır. Buna göre 2010 yılında Birleşik Krallık’ta yerleşik 63.000 kişi, yani toplam nüfusun %0,1’i, sağlık hizmeti almak amacıyla yurtdışına çıkmıştır. 2000-2010 yılları arasındaki süreçte en az 275.000 kişinin sağlık hizmeti almak amacıyla yurtdışına çıktığı tahmin edilmektedir.
2000-2010 yılları arasında sağlık hizmeti almak için yurtdışına çıkan İngiliz hastaların %43’ü Kuzey, Batı ve Güney Avrupa’ya, %29’u Orta ve Doğu Avrupa’ya, %13’ü Hindistan ve Pakistan başta olmak üzere Güney Asya’ya ve %4’ü Doğu Asya’ya gitmiştir. İngiliz hastalar tarafından 11 yıllık süreçte en çok ziyaret edilen ilk 10 ülke sırasıyla Fransa, Polonya, Hindistan, Macaristan, Belçika, Almanya, Amerika, İspanya, Türkiye ve Pakistan’dır.
Özellikle Polonya, Hindistan, Macaristan ve Pakistan’a yapılan sağlık turizminin 2008-2009 yıllarında hızlı bir artış gösterdiğini, bunun da hem bu ülkeler kökenli olup İngiltere’de yaşayan kişilerin sağlık hizmeti almak için ülkelerine dönmesine hem de özellikle Polonya ve Macaristan’ın sağlık hizmetlerini başarılı bir şekilde pazarlamasına bağlı olduğu belirtilmektedir. Polonya estetik ameliyatlar, Macaristan ise dişçilik hizmetleri alanında kendisine güçlü bir imaj oluşturmuştur.
Sağlık hizmeti almak için yurtdışına çıkan hastaların nüfus ortalamasına göre daha genç ve çoğunlukla kadın oldukları tespit edilmiştir. İstatistiklere göre 2000-2010 yılları arasında yurtdışına çıkan hastaların %30’u 25-34, %20’si 35-44, %16’sı 45-54 ve %13’ü 55-64 yaşları arasındadır. Yüzdeler belirtilmemiş olmakla birlikte erkeklerden çok kadınların sağlık hizmeti almak için yurtdışına çıktığı tespit edilmiştir.
Çeşitli anket ve raporlardan derlenen bilgilere göre Birleşik Krallık’tan yurtdışına çıkan hastalar daha çok dişçilik, kozmetik, üreme sağlığı ve obezite ile ilgili tedavi ve operasyonlar (bariatric surgery) için yurtdışına çıkmayı tercih etmektedirler.
2014 yılında yayımlanan çalışma kapsamında mülakat yapılan kişilerin sağlık hizmeti almak için yurtdışına çıkma nedenleri üç ana başlık altında toplanabilir: operasyon/tedavinin Birleşik Krallık’ta sunulma koşulları, operasyon/tedavi hakkındaki uzmanlık algısı ve kültürel ve ailesel motivasyonlar. Buna göre, operasyon/tedavinin Birleşik Krallık’ta sunulma koşulları başlığı altında hizmetin NHS tarafından sunulup sunulmadığı, hastanın hizmeti NHS’ten ücretsiz alma hakkı olup olmadığı ve hastanın hizmet alabilmek için ne kadar beklemesi gerektiği gibi sebepler yer almaktadır. Uzmanlık algısı ise tedavi ya da operasyonun Birleşik Krallık’ta başarılı bir şekilde uygulanıp uygulanmadığına dair algıya tekabül etmekte ve hastaların hizmet almak için yurtdışına çıkma kararını etkilemektedir. Kültürel ve ailesel motivasyonlar ise daha önce de belirtildiği gibi kişinin sağlık hizmeti almak için gittiği ülkeyle ailesel ya da kültürel bir bağı bulunması ve bunun sağlık hizmeti almak için gidilen ülkenin seçiminde rol oynamasıdır.
Birleşik Krallık’tan Türkiye’ye sağlık hizmeti almak için giden hasta sayısının 2000 ve 2010 yılları arasında ise 10.000 ile 15.000 arasında olduğu hesaplanmıştır. Türkiye’ye yönelik sağlık turizmi 2004 yılında canlanmış, bundan sonraki yıllarda ise inişli çıkışlı bir grafik izlemiştir. Türkiye, bu dönem içerisinde Birleşik Krallık’tan sağlık hizmeti almak için gidilen ülkeler arasında 9. olmuştur. Türkiye tarafından derlenen istatistiklere göre ise 2015 yılında Birleşik Krallık’tan Türkiye’ye 9.671 hasta 2016 yılında ise 8.130 hasta gelmiştir.[12]
Birleşik Krallık’ın Avrupa Ekonomik Alanı’ndaki ülkeler ve İsviçre ile ‘Sınır Ötesi Sağlık Hizmetlerinde Hasta Haklarının Uygulanması’ başlığında bir AB Yönergesi çerçevesinde sağlık anlaşması bulunmaktadır, bu da Birleşik Krallık vatandaşlarının bu ülkelerde aldıkları sağlık hizmetlerinin belirli koşullar altında İngiliz devleti tarafından karşılanması anlamına gelmektedir. Birleşik Krallık’ın ayrıca Avrupa Ekonomik Alanı’nda bulunmayan belirli ülkeler ile de sağlık anlaşmaları bulunmaktadır. Birleşik Krallık ve Türkiye’nin ise böyle bir anlaşması mevcut değildir, bu sebeple Birleşik Krallık, Türkiye’de sağlık hizmeti alan İngiliz vatandaşlarının harcamalarını karşılamamaktadır.
Birleşik Krallık’tan hasta çekmek isteyen sağlık sunucularının hedefleyeceği hizmetler, Birleşik Krallık’tan yurtdışına hizmet almak için giden hastaların motivasyonları incelenerek belirlenebilir. Buna göre NHS tarafından sadece belli bir kesime ücretsiz sunulan hizmetler, yani diş ve göz tedavileri ve estetik ameliyatlar, en doğal hedeflerdir. Bunun dışında hali hazırda sağlık turizminde önemli bir yere sahip olan üreme sağlığı ve obezite ile ilgili olan tedaviler NHS tarafından çoğu hastaya ücretsiz sunulduğu halde belli hastalara (örneğin tüp bebek tedavisinde belli bir yaşı geçmiş anneye veya obezite tedavisinde belli bir kilonun altındaki hastaya) ücretli olarak sunulmakta ya da hiç sunulmamakta, bazen ise çok uzun bir bekleme süresinden sonra sunulmaktadır.
NHS’in en büyük sıkıntılarından biri olan uzun bekleme süreleri Türk sağlık sunucuları için fırsat yaratabilecek bir durumdur. Birleşik Krallık’ta hükümetin koyduğu operasyonel standartları yakalayamayan ve 4,5 aylık tedaviye başlangıç hakkını çiğnemek durumunda kalan klinikler bulunmaktadır. NHS tarafından derlenen Sevkten Tedaviye Geçen Süre İstatistikleri’ne göre 2013 yılında hastaneye yatma gerektiren tedavilerde travma ve ortopedi, KBB, nörolojik cerrahi ve kardiyotorasik cerrahi ve hastaneye yatma gerektirmeyen tedavilerde ağız cerrahisi ve nörolojik cerrahi klinikleri hükümet tarafından belirlenen operasyonel standartları yakalayamamıştır. Ekim 2014’te hastaneye yatma gerektiren tedavilerde ortalama bekleme süresi 9,3 hafta iken ortalama süreler travma ve ortopedi için 12,2 hafta, KBB için 11,7 hafta, oftalmoloji için 11,6 hafta, ağız cerrahisi için 12,6 hafta ve nörolojik cerrahi için 9,9 haftadır. Yine Ekim 2014’te hastaneye yatma gerektirmeyen tedavilerde ortalama bekleme süresi 5,5 hafta iken çoğu uzmanlık alanında (üroloji, travma ve ortopedi, KBB, oftalmoloji, ağız cerrahisi, nörolojik cerrahi, gastroentereloji, kardiyoloji, dermatoloji, nöroloji ve romatoloji) ortalama bekleme süreleri 5,5 haftadan fazladır.
Özellikle diş tedavileri ve obezite ile ilgili tedavilerde Birleşik Krallık iyi bir üne sahip değildir. Diğer kliniklerle ilgili bir çalışma olmamasına karşın, Ipsos Mori şirketi tarafından her yıl yapılan, halkın NHS’e bakış açısını ele alan araştırmada yer alan bir soru, 2013 yılında halkın %37’sinin NHS’in verdiği hizmetin temeline kaliteyi oturtmadığına inandığını göstermektedir.
Birleşik Krallık’tan yurtdışına çıkan hastalarla yapılan görüşmeler, hastaların sağlık turizmi konusunda bilgi edinimi ve karar alma aşamalarında üç temel yöntem kullandığına işaret etmektedir. Bu yöntemler, ana hatlarıyla, hastaların araştırma ve hizmet alım sürecini kendilerinin yürütmesi, hastaların araştırma ve hizmet alım sürecini aracılar eşliğinde yürütmesi ve hastaların bilgi edinimi ve özellikle ülke ve sunucu belirleme aşamasında mesleki ve sosyal çevrelerinin bilgi, tavsiye ve deneyiminden yararlanması olarak sıralanabilir.
Sağlık turizmi konusunda bilgi edinmek açısından internetin en önemli kanallardan biri olduğu aşikardır. Buna göre çoğu hasta sürecin farklı aşamalarında internetteki kaynaklardan yararlanmaktadır. Bu kapsamda, sağlık turizmini teşvik etmek ve hasta çekmek için açılmış ticari sitelerin yanı sıra, sağlık turizmi için yurtdışına çıkmayı düşünen hastaların daha bilinçli kararlar vermesini sağlamak amacıyla asıl çalışma alanı sağlık turizmi olmasa dahi sitelerinde yol gösterici ve eğitici bilgilere yer veren kurum ve kuruluşlar önemlidir.
[1] Gerkens S., Merkur S. (2010) Belgium Health System Review. Health Systems in Transition. (Belçika Sağlık Sistemi Değerlendirmesi), Erişim Adresi: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120425/E94245.PDF, Son Erişim Tarihi: 03.05.2015
[2] Gerkens S., Merkur S. (2010) Belgium Health System Review. Health Systems in Transition. (Belçika Sağlık Sistemi Değerlendirmesi), Erişim Adresi: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120425/E94245.PDF, Son Erişim Tarihi: 03.05.2015
[3] Service Publice Federal (2013) La sécurité sociale (Sosyal Sigorta), Erişim Adresi: http://socialsecurity.fgov.be/docs/fr/publicaties/alwa/alwa2013_jan_fr.pdf
[4] Gerkens S., Merkur S. (2010) Belgium Health System Review. Health Systems in Transition. (Belçika Sağlık Sistemi Değerlendirmesi), Erişim Adresi: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120425/E94245.PDF, Son Erişim Tarihi: 03.05.2015
[5] Federal Public Service (2011) Social Security (Sosyal Sigorta), Erişim Adresi: http://www.socialsecurity.fgov.be/docs/en/alwa2011_en.pdf, Son Erişim Tarihi: 29.04.2015
[6] Gerkens S., Merkur S. (2010) Belgium Health system review. Health Systems in Transition (Belçika Sağlık Sistemi Değerlendirmesi), Erişim Adresi:http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120425/E94245.PDF, Son Erişim Tarihi: 03.05.2015
[7] Thomson S., Mossialos E. (2009) Private Health Insurance in the European Union (Avrupa Birliğinde Özel Sağlık Sigortası), London School of Economics and Political Science
[8] Palm W., Thomson S., Mossialos E. (2009) Private Health Insurance in the European Union (Avrupa Birliğinde Özel Sağlık Sigortası), LSE
[9] http://www.saturk.gov.tr/images/pdf/ust/hollanda.pdf (e.t. 31/05/17)
[10] http://www.tsb.org.tr/Document/Yonetmelikler/20151023-Tamamlay%C4%B1c%C4%B1_Sa%C4%9Fl%C4%B1k_Sigortas%C4%B1-Final%20(1).pdf (e.t. 31/05/17)
[11] https://www.deik.org.tr/uploads/birlesik-krallik-saglik-turizmi-raporu-2015.pdf (e.t. 02/06/17)
[12] T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Uluslararası Hasta Raporu
Murat IŞIK